病历概述

病历编号：20191010001 患者姓名：张某某 性别：男 年龄：60岁 入院日期：2019年10月10日 诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期，突发呕血

病史采集

患者张某某，男性，60岁，既往有吸烟史40年，每日约20支。患者自述近半年内出现咳嗽、咳痰、气促等症状，且症状逐渐加重。曾于当地医院就诊，诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。患者遵医嘱服用沙美特罗替卡松吸入剂、氨茶碱片等药物治疗，但症状控制不佳。 近期，患者出现咳嗽加重，痰量增多，伴有黄色脓性痰。此外，患者自觉呼吸困难，活动受限，夜间睡眠质量下降。于2019年10月10日凌晨2时，患者突然出现呕血，约100毫升，颜色鲜红，伴有轻微胸痛。患者家属立即将患者送至我院急诊科就诊。

体格检查

体温：36.5℃ 脉搏：120次/分 呼吸：24次/分 血压：120/80mmHg 神志清楚，精神差，呼吸急促，口唇发绀。双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，以双侧中下肺野为著。心音有力，心率120次/分，律齐。腹部平坦，无压痛，肝脾肋下未触及。 实验室检查： 血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比85%。 血气分析：pH 7.35，PaO2 40mmHg，PaCO2 55mmHg，SaO2 88%。 肝功能、肾功能、电解质等指标基本正常。 胸部影像学检查：双肺纹理增粗，可见散在斑点状阴影，符合COPD急性加重期改变。

诊断分析

根据患者的病史、临床表现、实验室检查和影像学检查结果，诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期，突发呕血。考虑以下可能原因： 1. COPD急性加重期引起的肺部感染，导致肺部血管损伤，引发呕血； 2. COPD导致的肺气肿、肺心病等并发症，可能引起食管静脉曲张，导致呕血； 3. COPD急性加重期引起的应激性溃疡，导致呕血。

治疗措施

1. 病情监测：密切监测患者的生命体征、呼吸音、痰液性质等，及时调整治疗方案。 2. 抗感染治疗：根据血培养结果，选择敏感抗生素进行治疗。 3. 支气管舒张剂和抗炎药物：给予沙美特罗替卡松吸入剂、氨茶碱片等药物治疗，缓解咳嗽、咳痰、气促等症状。 4. 输血治疗：根据患者血红蛋白水平，必要时给予输血治疗。 5. 静脉营养支持：给予患者营养支持，维持电解质平衡。 6. 预防并发症：给予患者止血药物、护胃药物等，预防并发症的发生。 经过积极治疗，患者症状逐渐缓解，生命体征稳定。于2019年10月15日，患者无明显呕血症状，咳嗽、咳痰、气促等症状明显减轻，病情好转出院。

总结与展望

本病例为慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期合并突发呕血的患者。通过对患者的病史、临床表现、实验室检查和影像学检查结果的综合分析，及时诊断和治疗，患者病情得到有效控制。在临床工作中，应提高对COPD合并并发症的认识，加强病情监测和综合治疗，降低患者死亡率。 未来，随着医学技术的不断发展，对COPD及其并发症的认识将更加深入，治疗方法也将不断改进。对于COPD患者，早期诊断、早期治疗、长期管理尤为重要，以降低疾病对患者生活质量的影响。